PROPOSITION D'ASSURANCE DE RESPONSABILITÉ CIVILE
POUR LES CONCENTRATIONS ET MANIFESTATIONS DE VÉHICULES TERRESTRES A MOTEUR
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Compagnie
Nom Intermédiaire
Adresse
Code Postal
Ville
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Code ORIAS
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Seule une proposition très complète accompagnée obligatoirement de l'arrêté d'homologation du circuit et du plan de la piste, permet aux assureurs d'apprécier le risque à sa juste valeur et de déterminer la prime.
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| I - Votre Organisation |
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Nom de la structure
Adresse
Nom et prénom du responsable
Téléphone
E-mail
Télécopie
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| II - Votre Activité |
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Activité exacte (exploitant de piste de karts/quads/mini-motos/école de pilotage)
Organisez-vous des compétitions en Karting loisir/quads/mini-motos (challenges, trophées d'entreprise)
Activité créée en
Piste intérieure ou extérieure
Nombre de pistes
Longueur de la (ou des) piste (s) (joindre le plan de la ou des pistes et des installations)
Homologation de la piste (joindre l'arrêté délivré par l'autorité administrative et/ou sportive)
Nombre de salariés permanents
Temporaires
Dernier chiffre d'affaires
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| III - Vos Locaux |
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Etes-vous propriétaire ou locataire des murs
Si locataire, partiel ou total
Nature de la construction
Nature de la couverture
Surface développée des locaux
Protection le long des pistes vis-à-vis des spectateurs
Protections contre l'incendie (extincteurs)
Présence d'installations telles que buvette, jeux d'agrément etc
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| N.B. joindre le plan détaillé de la ou les pistes et des installation |
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| IV - Vos karts, squads, mini-motos |
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Nombre de karts/quads/mini-motos propriété du prospect
Type et cylindrée des karts/quads/mini-motos
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Nombre maximum de karts/quads/mini-motos circulant simultanément sur chaque piste
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Piste 1
Piste 2
Piste 3
Piste 4
Piste 5
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LES REPONSES FAITES AU PRESENT QUESTIONNAIRE-PROPOSITION SONT SOUMISES, EN CAS D'OMISSION, D'INEXACTITUDE OU DE FAUSSE DECLARATION, AUX SANCTIONS PREVUES PAR LES ARTICLES L 113-8 et L 113-9 DU CODE DES ASSURANCES
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Fait à
le jj/mm/aaaa
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Intermédiaire
Proposant
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si vous le souhaitez, vous pouvez télécharger le contrat au format pdf
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Proposition Manifestation Concentration
