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Proposition Manifestation Concentration   


Proposition Kart Quad Minimoto  
 

PROPOSITION D'ASSURANCE DE RESPONSABILITÉ CIVILE
POUR LES CONCENTRATIONS ET MANIFESTATIONS DE VÉHICULES TERRESTRES A MOTEUR
(Décret N° 2006-554 du 16 mai 2006)
Compagnie
Nom Intermédiaire
Adresse
Code Postal
Ville
Code ORIAS
Seule une proposition très complète, accompagnée du RÈGLEMENT PARTICULIER ou du PROGRAMME OFFICIEL de la concentration ou manifestation, permet aux Assureurs d'apprécier le risque à sa juste valeur et de calculer la prime .
Nom du club , de l'Association , du comité des fêtes organisateur
Adresse
E-mail
Télécopie
Fédération à laquelle l'Association est affiliée
Nom et qualité du représentant de l'organisateur signataire de la présente proposition
Si la personne ou l'Association Organisatrice n'agit pas uniquement pour son propre compte, désigner les autres co-organisateurs
Si la concentration ou manifestation a eu lieu l'année dernière, auprès de quelle société était-elle assurée ?
Appellation donnée à la concentration ou manifestation à assurer
Indiquer le lieu exact
Indiquer, pour les clubs affiliés FFM et/ou UFOLEP, la catégorie de la concentration ou manifestation : régionale, nationale, Z.U.E., Internationale, etc...
Date de création et périodicité
Date et horaire prévus
Date et heures prévues pour les essais officiels, s'il y a lieu
Epreuves prévues au cours la de concentration ou manifestation Catégories des véhicules admis Nombre de véhicules Nbre de participants ( s'il est différent de celui du Nbre de véhicules )
Nombre de personnes physiques composant l'organisateur (art. 18 des conditions générales) et les différents services ci-après désignés et nombre de véhicules utilisés par eux :
Organisateur
Nombre de personnes
Véhicules
Service Médical
Nombre de personnes
Véhicules
Service de sécurité incendie
Nombre de personnes
Véhicules
Service d'ordre Agents de l'Etat ou de toute autre collectivité publique
Nombre de personnes
Véhicules
Nombre et nature des engins aériens utilisés par le service d'ordre
Lorsque la concentration ou manifestation à assurer doit se dérouler entièrement sur un circuit permanent, ou spécialement aménagé pour la circonstance et fermé à la circulation publique, annexer à la proposition un plan à grande échelle du circuit indiquant :

1°) Le tracé de la piste, sa largeur, la nature du revêtement, les routes d'accès et de dégagement réservées aux spectateurs et celles réservées au service de sécurité ;

2°) L'emplacement des tribunes avec leur éloignement de la piste, la nature de leur construction, leur contenance ; les emplacements réservés au public en dehors des tribunes, avec leur éloignement de la piste, les emplacements interdits, la nature des installations permanentes ou spéciales de protection du public (glissières, grillages, buttes de terre, murs, etc...) ;

3°) L'emplacement de toutes installations fixes : bars, restaurants, etc... ; l'emplacement des postes de ravitaillement, du service de sécurité (pompiers, service de santé), du parc de stationnement des véhicules des spectateurs et du parc réservé aux concurrents.

Lorsque la concentration ou manifestation doit se dérouler entièrement sur route avec des épreuves entraînant sur leurs parcours ,un usage privatif de la voie publique, annexer à la proposition un plan de la portion de route sur laquelle se déroulera l'épreuve accessoire, mentionnant :

Le tracé de la route réservée, sa largeur, la nature de son revêtement, les emplacements réservés au public avec leur éloignement de la route, les emplacements interdits, les dispositifs naturels de protection existant, les installations spéciales de protection qui seront mises en place. Si le plan prévu ci dessus a déjà été transmis aux Assureurs, annexer seulement à la proposition une note précisant les modifications apportées dans le domaine de la sécurité depuis l'organisation de la dernière concentration ou manifestation de même nature.

LES RÉPONSES FAITES AU PRÉSENT QUESTIONNAIRE PROPOSITION SONT SOUMISES, EN CAS D'OMISSION, D'INEXACTITUDE OU DE FAUSSE DÉCLARATION, AUX SANCTIONS PRÉVUES PAR LES ARTICLES L 113 8 et L 113 9 DU CODE DES ASSURANCES.

Le soussigné peut demander à la Société communication et rectification de toute information le concernant qui figurerait sur tout fichier à usage de la Société, de ses mandataires, des réassureurs et des organismes professionnels

Fait à le jj/mm/aaaa
Intermédiaire Proposant
Si vous le souhaitez, vous pouvez télécharger le contrat au format PDF